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◆お名前 |
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| ◆ふりがな |
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| ◆E-mail |
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| ◆住所 |
プライバシーは保護していますのでご安心ください |
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| ◆連絡先電話番号 |
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字詰めで・・例：0742325080 |
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| ◆学校と学年 |
現在通っている学校と学年 |
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| ◆志望校 |
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| 第1志望 |
中学校 高校 |
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| 第2志望 |
中学校 高校 |
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＊以下はわかる範囲で、できるだけ書いてください＊ |
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| ◆指導開始希望時期 |
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月ごろから |
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| ◆希望科目 |
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| 小学算数 小学国語 小学理科 小学社会 その他 |
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| 中学英語 中学数学 中学国語 中学理科 中学社会 |
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| ◆授業（曜日） |
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| 月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 |
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| 土曜日 日曜日 特に問わない |
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| ◆授業（開始時間） |
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| 時から |
特に問わない |
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| ◆家庭教師の希望 |
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| 男 女 特に問わない |
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＊以下は最新の情報を記入ください。＊ |
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| ◆テストの点数 |
100点満点で換算してください |
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| 英語 数学（算数） 国語
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| 理科
社会
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| ◆学期の評価 |
5段階 10段階 その他 |
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| 英語 数学（算数） 国語 |
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| 理科 社会 |
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| ◆質問や要望など |
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